Вспомнил недавно о т.н. посттравматическом синдроме по которому когда-то писал курсовую работу (себе копию не оставил – теперь грызу локти) и применительно к «Ельфийской Песне» возникли интересные мысли. Озвучивать их не стану, так как делать ТАКОГО рода умозаключения, работа специалистов. Но просто почитать думаю будет полезно и не вредно – добавьте (или недовавьте) новую грань к вашему восприятию «Ельфийской Песни» и не только её. Ниже привёл тексты из Сети формате «как есть», без собственной правки. При желании можно найти ещё. Вчитайтесь, есть любопытные моменты.
==================================================================
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) проявляются у людей, которые испытали на себе воздействие события «выходящего за рамки обыденных человеческих переживаний и экстремально стрессогенного для любого человека». Такое событие наложило бы «серьезный вред или угрозу чьей-либо жизни или физической целостности, серьезную угрозу чьим-либо детям, супругу или другим близким родственникам или друзьям» (DSM-IV, 1994). Травматические события, которые могут вызвать ПТСР, можно классифицировать по нескольким категориям. Во-первых, человек может испытать воздействие природного катаклизма, например - землетрясения. Во-вторых, расстройство может быть вызвано трагическими несчастными случаями, например, авиа- и автокатастрофы. В-третьих, стрессором может стать какая-нибудь чрезвычайная ситуация: война, концлагерь, пытки, расстрел, изнасилование и т. д.
Для посттравматического стрессового расстройства характерен ряд клинических симптомов, который можно рассмотреть на примере проявлений ПТСР у участников боевых действий:
1. Повышенная тревожность как основная составляющая обычного эмоционального фона. Проявляется как психической сфере (беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления, чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины), так и на физиологическом уровне (повышенное артериального давление, спазмы желудка, головные боли).
2. Повышенная агрессивность, тенденция решать проблемы с помощью грубой силы. Периодические приступы ярости, особенно после приема алкоголя или других наркотических веществ.
3. Немотивированная бдительность, переходящая в подозрительность, ожидание угрозы и нападения.
4. Пониженное настроение, депрессия, чувство одиночества и отчаяния. Этим чувствам сопутствует нервное истощение, апатия и негативизм.
5. Нарушения памяти и концентрации внимания, трудности сосредоточения, особенно в социально-значимых ситуациях (публичное выступление, экзамен и т. д.).
6. Наличие так называемых «непрошеных воспоминаний». Периодически в сознании человека, страдающего ПТСР внезапно всплывают крайне неприятные сцены, связанные с травмирующим событием, которые сопровождаются очень сильными негативными эмоциями. Эти воспоминания могут возникать как во время бодрствования, так и во сне, принимая форму ночных кошмаров. Человек пробуждается от такого сна потным, разбитым, с напряженными мышцами.
7. Притупленность эмоций и агедония (отсутствие чувства удовольствия, радости жизни).
8. Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда, человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть этот сон.
9. Тенденция к злоупотреблению никотином, алкоголем, наркотическими и лекарственными веществами.
10. Чувство вины.
Возможные механизмы посттравматичсекого стресса весьма значительно различаются в зависимости от применяемого подхода. Например, в рамках концепции о высшей нервной деятельности, созданной И.П.Павловым, причиной ПТСР является застойный очаг возбуждения в коре головного мозга.
Биохимические модели обращают внимание на снижение уровня норадреналина, допамина и серотонина в мозге, рост уровня ацетилхоллина и эндогенных опиоидов. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина вызывает ингибирование работы системы подавления продолжения поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Несмотря на логичность данных конструкций, следует заметить, что большинство подобных исследований было проведено на животных, что не позволяет в полной мере переносить данные гипотезы на стресс человека.
Согласно психоаналитическому подходу З.Фрейда травма приводит к нарушению процесса символизации и является элементом нарциссического конфликта. Фрейд считал, что в результате интенсивного или длительного воздействия внешних факторов стмульный барьер разрушается, а либидозная энергия смещается на самого субъекта. С его точки зрения, фиксация на травме - это попытка ее контроля. Современные психоаналитики в качестве возможных механизмов ПТСР рассматриваются: регресс на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на "Я", ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я" и т. д. Считается, что травма - это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.
В рамках когнитивной модели , травматические события - это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс - это попытки воссоздания прежней картины мира в слегка измененном виде, которые не приводят к успеху. Преодоление ПТСР возможно только после полного разрушения остатков прежних представлений об окружающем мире и своей роли в нем и построения новой, непротиворечивой модели.
Информационная модель , разработанная M . Horowitz [1] является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Согласно этомй подходу, сильный стресс приводит к поступленнию в сознание поступает информация, которая не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перезагрузка, и часть информации переводится из сознания в бессознательное, сохранясь, впрочем, в активной форме. В соответствие с принципом избегания моральной боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но в соответствии с тенденцией к завершению гештальта травматичная информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки.
Для преодоления ПТСР используются различные стратегии: восстановление целостности и гармоничности картины мира (согласование негативного опыта и текущей реальности), поиск и актуализация необходимых ресурсов (например, спокойствия и уверенности в себе), а также включение старых поведенческих программ в контекст социально-приемлемых действий (например, работа спортивным инструктором или охранником для бывшего солдата).
(отрывок из книги Ю.Щербатых "Психология стресса и методы коррекции" - СПб, Питер, 2008. - С. 93-95)
==================================================================
Проблема стресса в течение многих десятилетий привлекает внимание специалистов самых различных областей. Теории стресса во многом противоречат друг другу. В этой области не существует устоявшейся терминологии. Некоторые авторы используют термин «стресс» там, где другие предпочитают говорит «тревога», «конфликт», «фрустрация». Реакция на психологическую угрозу может быть различной, проявляясь в виде гнева, страха, тревоги, депрессии, различных по своему характеру висцеральных изменениях (изменениях внутренних органов).
Война, стихийные бедствия, авиакатастрофы, насилие и ряд других травматических переживаний могут приводить к развитию психических нарушений, совокупность которых расценивают как посттравматический синдром. Посттравматический синдром определяют как состояние, которое развивается вследствие психологических переживаний, выходящих за рамки обычных человеческих.
Примечательно, что до первой мировой войны различным психологическим отклонениям, связанным с травмой или военной обстановкой, не давали правильного объяснения. Эти отклонения считались проявлением трусости и слабой военной дисциплины. Так, с появлением артиллерии возникло понятие «военный невроз», когда полагали, что высокое давление от взрыва снарядов вызывало физиологические повреждения и вслед за этим ряд психических расстройств. В начале второй мировой войны количество психических нарушений увеличилось на 300% по сравнению с первой мировой войной.
Во время войны возникла большая тревога в связи с дезадаптацией военнослужащих к условиям боевой обстановки и стало ясно, что последняя может приводить к выраженным психическим и физиологическим изменениям. Солдаты эвакуировались из фронтовой зоны по причине «фронтовой усталости», т.е. острой психопатологический реакции на фронтовую обстановку.
К концу второй мировой войны те, кто страдал от острой военной реакции, и те, у кого её не было, начали жаловаться на беспокойство, сны из военной жизни, агрессивность, сниженное настроение, сложность межличностных взаимоотношений. Подобные симптомы у части воевавших обнаруживались впервые через 5-10 лет. Особого значения этому не придавалось, однако война во Вьетнаме показала обратное.
В течение этого периода люди испытывали много различных травм также и невоенного характера: авиакатастрофы, стихийные бедствия, пожары и т.д. Клиническая картина психических состояний, описанная специалистами, оказалась удивительно схожей с состоянием вьетнамских ветеранов, т.е. симптомы были идентичны. Что же касается симптомов посттравматических стрессовых состояний, то они включают бессонницу, навязчивые воспоминания прошлого, ночные кошмары, бесконтрольную злобу, тревогу, депрессию, сексуальные расстройства. Остановимся более подробно на тех симптомах, которые встречаются после травмы.
Депрессия. У части больных она развивается с первых дней пребывания в военных условиях или после травмы, а у других первые симптомы появляются после возвращения домой спустя много лет. Обычно это классические симптомы депрессивного состояния.
Изоляция. Больные чувствуют себя удалёнными, изолированными от людей, особенно от сверстников. Они кажутся себе стариками, хотя ещё совсем молоды. Для каждого солдата день возвращения домой представляется тем рубежом, за которым исчезают горе и печаль, где царит только радость. Но они возвращались домой, и фантазии заменялись реальностью. Война оставила неизгладимый след в их душах, солдаты не были прежними мальчиками. Радость возвращения домой часто подавляла все другие симптомы, и только позже возникали проблемы, в первую очередь проблемы психологической адаптации.
Агрессивность. Во время приступов беспричинной злобы они могут жестоко избить тех, кто находится рядом. Это пугает и их самих, и окружающих.
Отчуждение. Неспособность испытывать радость жизни становится проблемой для ветеранов. Они называют себя эмоционально мёртвыми и идут по жизни без способности любить, страдать, чувствовать. Это психическое «онемение» способствовало выживанию, но и после того, как период травмы проходит, человек всё ещё «нем» для того, чтобы реагировать на происходящее вокруг.
Чувство вины из-за того, что он остался жив. Вина выжившего – симптом особый; больные считают необходимым найти ответ на вопрос: «Как случилось, что я выжил, а другие, более достойные – нет?». Решение этого вопроса не даёт покоя, ощущение вины со временем может усугубиться и привести к самоубийству.
Реакции тревоги. Страдающие посттравматическим синдромом чувствуют грозящую им опасность, им постоянно кажется, что с ними может что-то случиться. Обычно эти люди избегают общества незнакомых людей, предпочитая одиночество или общение в кругу самых близких.
Расстройство сна. Это один из наиболее часто встречающихся симптомов. Проявления его очень многообразны. При страхе засыпания больные просиживают до утра, борясь со сном или часто пробуждаются ночью, а наутро не чувствуют себя отдохнувшими. В период сна в кошмарных сновидениях каждую ночь они снова и снова переживают смерть своих друзей.
Навязчивые мысли. Ночью кошмарные сновидения, а днём постоянное возвращение в мыслях к военному прошлому. Воспоминания провоцируются повседневной жизнью и тогда всё напоминает о войне. Вертолёты, летающие над головой, запах горючего, сирена пожарной машины – всё это возвращает в прошлое. Около 200 тыс. американских ветеранов не смогли жить даже в маленьких городках и перебрались в изолированные районы, чтобы избежать этого.
По данным американских специалистов, среди принимавших участие во Вьетнамской войне, посттравматическим синдромом страдает около 1 млн человек. Для помощи им в США было создано 189 центров по реабилитации, куда могут обратиться также лица, перенёсшие сильнейший стресс невоенного характера.
==================================================================
Посттравматический синдром
Человек умеет приспосабливаться к различным обстоятельствам; с изменением нашей жизни меняемся и мы сами. Происходящие в нас перемены помогают выжить, в какие бы условия мы ни попали. Однако некоторые события, особенно растянувшиеся по времени, способны стать причиной серьезного расстройства психики, известного под названием «посттравматического синдром» (ПТС).
Говоря о посттравматическом синдроме, мы имеем в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек ответил на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче.
Если травма была сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы синдрома постепенно пройдут в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма была сильной, или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы.
Другая сторона посттравматического синдрома относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые события. Все мы реагируем по-разному: трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронет психику другого. Очень важно также, в какой момент происходит событие: один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному.
В то же время человек стремиться думать, чувствовать и действовать так, чтобы избежать тяжелых воспоминаний. Подобно тому, как мы приобретаем иммунитет к определенной болезни, наша психика вырабатывает особый механизм для защиты от болезненных переживаний. Когда этого не происходит и человеку не удается, по тем или иным причинам, найти способ разрядить внутреннее напряжение, его тело и психика находят способ как-то примениться к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического синдрома, симптомы которого в комплексе выглядят как психическое отклонение, хотя на самом деле являются всего лишь глубоко укоренившимся способом поведения, связанным с экстремальными событиями в прошлом.
При ПТС наблюдаются следующие клинические симптомы:
Немотивированная бдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.
Взрывная реакция. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины).
Притупленность эмоций. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность
Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, иногда встречается психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.
Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить
Депрессия. В состоянии посттравматического синдрома человеку кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни.
Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).
Приступы ярости. Такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно алкоголя, однако случаются и сами по себе.
Склонность к злоупотреблению наркотическими и лекарственными веществами.
Непрошеные воспоминания. Пожалуй, это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТС. В памяти пациента внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся в то время, т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный синдром.
Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека; во снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту. В медицинской литературе ночное потение иногда рассматривают как самостоятельный симптом, на том основании, что многие пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось
Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом «галлюцинаторном», отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.
Галлюцинаторные переживания свойственны не всем пациентам: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако галлюцинаторные переживания могут появиться у человека и в трезвом состоянии, а также у того, кто никогда не употребляет наркотических веществ
Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, если человек боится заснуть и вновь увидеть это. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину посттравматического синдрома. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также непроходящим чувством физической или душевной боли
Мысли о самоубийстве. Пациент постоянно думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти.
Вина выжившего. Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от эмоциональной глухоты (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т.д.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы ПТС готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей.
Картина психического состояния и поведения человека, которая получила название синдром посттравматического синдрома, описывает определенный способ существования в этом мире. Традиционный подход – предоставление пациентам с ПТС возможности участвовать в разного рода адаптационных программах – не решает проблемы, поскольку основная направленность всех этих программ заключается не в стремлении помочь человеку избавиться от психологической проблемы, а в попытке привести его изменившиеся представления об окружающей действительности к нормам, принятым в данном обществе.
К сожалению, многие врачи забывают тот факт, что истинное физическое и душевное здоровье состоит не в том, чтобы соответствовать социальным нормам и стандартам, а в том, чтобы прийти к согласию с самим собой и реальными фактами своей жизни. Если сегодня на обстоятельства жизни большое влияние оказывают волнующие воспоминания, поведение, образ мыслей и чувств, пришедшие в наследство из прошлого, очень важно честно признать их существование, даже если кому-то это покажется «ненормальным».
==================================================================
Факторы, потенцирующие риск развития Посттравматического Стрессового Расстройства
1. Психотравмы: внезапно возникшая травма с радикалом агрессии и угрозой смерти (потенциальным риском физического уничтожения); эмоциональная травма, сопровождаемая интенсивным напряжением; наличие психотравм в анамнезе.
2. Социальные: войны, революции, природные и техногенные катастрофы, терроризм, насилие и другие события или ситуации угрожающего и катастрофического характера, выходящие за рамки привычного человеческого опыта. Эти стрессовые события патогенны для всех участников событий.
3. Этнокультуральные: осмысление проблемы жизни и смерти, тяжести греха и степени выраженности наказания и другие экзистенциальные вопросы решаются участниками исторической драмы в зависимости от их ментальности, религиозного и идеологического мировоззрения и являются очень важными факторами развития ПТСР, так как играют ведущую роль в восприятии стрессовой ситуации. Например, среди всех ветеранов вьетнамской войны 15% страдали ПТСР, причем, среди негров - 21%, а среди солдат латиноамериканского происхождения - 28% (R.A.Kulkaefa), 1990).
4. Психологические: характерологические особенности: эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, незрелость личности. Среди детей - астенические черты характера (Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1998); острые приступы страха, паники; вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (например головная боль).
У значительной части лиц ПТСР хронифицируются. Кроме того, при ПТСР довольно часто диагностируются коморбидные расстройства. Так, J.H.Shore et al. (1989) у 29% больных ПТСР наблюдали проявления депрессии, у 28% - признаки генерализованного тревожного расстройства, у 12%- фобии, у 10% - зависимость от алкоголя.
Разрушение прежних представлений о себе, об окружающем мире и своем месте в нем, крах прежних идеалов способствуют выстраиванию невротических защитных механизмов, которые могут проявляться как непосредственно в момент агрессии, так и на более позднем этапе. E.Weil (1985) описывает следующие защитные механизмы при ПТСР: истерические реакции с припадками, диссоциативной картиной (потеря сознания, памяти); с проявлением подавления эмоций в физическом симптоме (истерические слепота, глухота, паралич); навязчивые реакции в виде ритуальных заклинаний или действий в период надвигающейся угрозы.
Необходимо отметить чрезвычайную важность проблемы социальнопсихологической адаптации у лиц, перенесших ПТСР, которая остается актуальной не только в первые годы после перенесенного травматического события, но и по прошествии десятилетий.
Источник: "История, культура, психические и поведенческие расстройства"
Л.Н. Юрьева. Издательство сфера 2002 г.
==================================================================
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ СИНДРОМА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА У РЕБЕНКА
Синдром (или состояние) посттравматического стресса - это тревожное нарушение, развивающееся вследствие экспозиции к экстремальному фактору стресса включающее непосредственное и личное переживание события, которое могло вызвать смерть или представлять угрозу смерти или нарушения физической целостности. Он может также развиться, если ребенок оказывается свидетелем серьезной агрессии в отношении близкого ему человека. Реакция на событие может быть как чувством интенсивного страха, ужаса или бессилия, но также и возбужденного и дезорганизованного поведения. Симптоматическая триада представлена синдромом повторения, избегания и нейровегетативной гиперактивности.
Синдром повторения
Он означает тот факт, что травматизм постоянно повторно переживается ребенком. Этому свидетельствуют различные типы поведения:
повторяющиеся игры со сценами некоторых аспектов травматизма или связанные с соответствующей темой: так ребенок производит столкновения игрушечных автомобильчиков, мимифицирует взрывы, симулирует с куклами сцену насилия или нападения с оружием . . .;
повторяющиеся сны с пугающим или возбуждающим содержанием, которое связано с травматизмом. Иногда сны ужасающи, однако, без того, чтобы иметь узнаваемое содержание;
ощущение повторного переживания травматизма, ощущение «как будто» событие происходит снова, появление картин травматизма в форме иллюзий или галлюцинаций длящихся от нескольких секунд до нескольких часов (или нескольких дней) (flash back);
сильное чувство психического бедствия (растерянности) и выраженной реактивности при экспозиции к некоторым стимулам напоминающих о травме или имеющие с ней сходство; календарная дата события, взрыв петарды после пережитого события нападения вооруженного человека, подъем на судно после кораблекрушения ...
Избегание и психологическое притупление
Суть в том, чтобы делать все возможное, чтобы избежать мыслей, чувств, разговоров связанных с травматизмом, чтобы избегать лиц, мест и действий, которые бы могли вызвать воспоминания о травматизме. Эти уклонения от воспоминаний могут привести вплоть до полной амнезии важного аспекта происшедшего. Психическое притупление (эмоциональная анестезия) начинается спустя некоторые время после происшествия : ребенок проявляет меньше интереса к активностям, которые его ранее привлекали; он меньше принимает участие в окружающем его мире, чувствует себя чужим к своему окружению «отличным, отделенным, безразличным . . .« Он может высказать чувство о будущем « больше я не буду как все, я никогда не буду взрослым, я никогда не смогу иметь детей, я живу ото дня ко дню . . .».
Нейровегетативная гиперактивность
Она проявляется в форме нарушений сна: трудности с засыпанием или ночные пробуждения с повторяющимися кошмарами, связанные более или менее, с травматизмом, раздражительность, приступы гнева, состояние сверхнастороженности с обостренными взрывными реакциями. Трудности с концентрацией могут обусловить снижение школьной успеваемости. Ребенок иногда жалуется на абдоминальные боли или головные боли.
В американской диагностической классификации DSM-IV этот синдром считается острым, если его длительность составляет от 1 до 3 месяцев и хроническим, если длительность превышает 3 месяца. Говорят о синдроме посттравматического стресса отличного развития, если симптомы развились спустя 6 месяцев после фактора стресса.
КОМОРБИДНОСТЬ
Довольно часта ассоциация с другими психопатологическими нарушениями, но иногда это бывает трубно уточнить, если эти нарушения предшествуют или сопровождают развитие синдрома стресса: чувства вины за то что выжила, импульсивное или аутодеструктивное поведение, чувство стыда, безнадежности, ощущение что никогда не будешь таким как прежде, снижение участия в жизни общества или трудности возобновления отношений с товарищами по классу . . . Было показано, что у детей имеется повышенный риск развития на протяжении всей их жизни :
других нарушений связанных с тревогой (страх расставания, общее тревожное состояние, приступы паники, различных фобий, часто в связи с травматизмом такие как фобии воды после кораблекрушения, фобии закрытого пространства после киднэппинга и других);
депрессивных нарушений;
зависимости от наркотиков.
Параллельно наличие психиатрических антецедентов увеличивает риск развития синдрома посттравматического стресса при каком-либо событии. Также среди популяции детей подвергавшихся дурному обращению, дети наиболее подверженные синдрому посттравматического стресса являются таковыми с уже имеющимся диагнозом относящимся к другим тревожным нарушениям, нарушениям внимания/гипеавтинвотси, кратким психотическми эпизодам и таковые страдающие суицидальной идеацией.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Частота нарушений мало изучена у детей. В общей американской популяции предполагаемая частота дается в пределах от 1 до 14% в течение всей жизни, но, вероятно, что эти цифры занижены.
ПРЕДИКТИВНЫЕ ФАКТОРЫ РЕАКЦИИ
Различные факторы участвуют в проявлении и эволюции состояния пост-травматическго стресса; некоторые из них являются факторами риска, а другие факторами протекции.
Факторы риска
Травматическое событие и экспозиция
Реакция на травматизм обычно коррелирует с экспозицией, которая соответствует физической и эмоциональной близости. Физическая близость относится к измеряемому расстоянию и риску получения ранения или смерти. Эмоциональная близость определяется аффективным воздействием, как ранение или смерть близкого существа. Согласно некоторым авторам существует феномен near miss : у детей соприкоснувшихся со смертью развиваются наиболее тяжелые нарушения ; в действительности, симптомы не всегда предсказуемы, даже в экстремальных ситуациях .
Участие в спасении и продолжительная и интенсивная экспозиция к травматизму, например, через среду способствует развитию симптомов, также как и жизнь в трудных условиях при последствиях травматизма: смена места жительства, переезд с квартиры на квартиру, снижение комфорта и качества окружающей среды.
Пол
Пол влияет на способности адаптации и использования социальной поддержки; большинство исследований указывает на более выраженную симптоматологию у девочек.
Возраст и уровень развития
Возраст и развитие влияют на экспозицию к риску, ощущение и восприятие травматизма, подверженность бедствию родителей, запоминанию события. Хотя у грудных детей и детей младшего возраста синдром посттравматического стресса трудно диагносцировать, тем не менее, он существует и определяется при наблюдении за поведением: симптомы избегания наиболее типичны, при том, что син-дромы повторения описываются преимущественно у более старших.
Предшествующая психопатология
Хотя первые исследования описывающие состояния посттравматического стресса не учитывали психопатологических прецедентов и предшествующей экспозиции, недавние наблюдения показали наличие корреляции между травматическим прецедентом и развитием синдрома посттравматического при новой чрезвычайной ситуации. Также отмечается связь между тяжестью непосредственной реакции и последующими последствиями, вызвавшие появление понятия «ранимость» ребенка.
Семья
Существует ассоциация между симптомами выдаваемыми ребенком и таковыми со стороны родителей. Фактически, родители служат «моделями» управления несчастьем. Более того, семейные связи оказываются существенной поддержкой в драматических ситуациях и их последствиях . Mac Farlane показал, что два фактора «разделение с родителями сразу же после природной катастрофы» и «наличие семейного дисфункционирования» являются более предиктивными в проявлении посттравматической симптоматологии, чем экспозиция к травматизму.
Социоэкономические и культурные факторы
Несколько исследований касающихся расовых и этнических различий в проявлении реакции на травматизм получили противоречивые и трудно интерпретируемые результаты. Также популяции беженцев переносят многочисленные стрессы, включающие военные действия, политические насилие, перемещения, иммиграцию . . . Тем не менее, было отмечено, что молодые беженцы из Камбоджи у всех с развившимися значительными состояниями посттравматического стресса, ассоциирующих с тревожными нарушениями и депрессивной симптоматологией, позднее не страдали нарушениями поведения, ни злоупотреблением наркотиков, ни нарушениями адаптации: они проявляли уважением перед авторитетами, позитивно относились к школе и не проявляли нарушений социального поведения.
Факторы защиты
Будучи подвержены экстремальному стрессу некоторые дети, кажется, реагируют более эффективно и более позитивно, чем другие. Эти дети физические крепки в настоящее время квалифицируются как дети резиленты. Человеческая резилентность определяется по способности индивидуума эффективно противостоять несчастью. Работы были направлены на выявление факторов коррелирующих с лучшими способностями резилентности.
Наиболее часто встречающимися факторами являются:
наличие хорошего уровня интеллектуального развития;
наличие объективностей почерпнытых на основании обучения или формирования;
проживание в хорошо функционирующей семье;
получение хорошего образования под наблюдением близкого родительского участия.
терапевтические подходы
непосредственное вмешательство после травматизма
Эти непосредственные вмешательства на месте травматизации (debriefing) предлагаются с профилактической целью. Даже, если некоторые из них оказываются спорными по эффективности, они рекомендуются и хорошо воспринимаются детьми и их родителями. Debriefing позволяет протагонстам выразится в отношении стресса, выявить ошибочные восприятия, изучить прочувствованные и пере-житые аффекты, а также проинформировать об эволюции и возможности лечения. С профилактической целью следует также думать об объединении членов семьи, если таковые оказались разъединенными катастрофой.
Лечение нарушений
Предложена многочисленные подходы, но очень мало есть работ установивших их сравнительные преимущества.
Индивидуальная терапия
Доверительное отношение с ребенком с целью прогрессивного выявления травматизма, который он надеется забыть, представляет первый этап лечения. Из-за сдерживаемости к «рассказу» о том, что он пережил, нужно чаще пользоваться техникой экспрессии в игре, обращаться к рисунку или другой артистической технике. Отклоняющееся осознание следует выявлять и корригировать: например, нужно сделать так, чтобы ребенок выживший один при катастрофе не чувствовал себя виноватым и помочь ему репозиционировать как жертве. При этом травматизм включает и похороны близкого существа, ему следует помочь справиться и с этим.
Фармакотерапия
Лечение, предложенные для взрослых страдающих инвалидизирующими формами синдрома посттравматического стресса, бетаблокаторами, клонидином и антидепрессантами, не является объектом серьезных исследований у ребенка. Медикаментозные средства являются видами терапии, применяемыми при очень неприятных симптомах (нарушения сна) или при наличии коморбидности (ассоциированная депрессия).
Семейная терапия
Поддержка семьи, когда это возможно, необходима для ребенка. Так, чтобы защитить его, некоторые родители отрицают его скорбь, переживания : «не нужно об этом думать», «нужно сменить мысли». У ребенка как бы отнимается право выражать свои страдания. Поэтому лечащий врач, с одной стороны, помогает семейному окружению вступать в контакт п
